טופס הצהרת בריאות

בהתאם לתקנות לשעת חירום משרד הבריאות – נגיף covid-19 קורונה
(חובה למלא את כל הפרטים ולסמן את כל הסעיפים בטופס)


    הריני מצהיר בזאת על היעדר תסמינים, קרי:

    יש לסמן את כל האפשרויות
    אני מצהיר שחום גופי מתחת ל-38 מעלות צלזיוס (חובה)
    אני מצהיר על העדר שיעול (חובה)
    אני מצהיר על העדר קושי בנשימה (חובה)
    אני מצהיר כי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים (חובה)