טופס הצהרת בריאות

בהתאם לתקנות לשעת חירום משרד הבריאות – נגיף covid-19 קורונה
(חובה למלא את כל הפרטים ולסמן את כל הסעיפים בטופס)



הריני מצהיר בזאת על היעדר תסמינים, קרי:

יש לסמן את כל האפשרויות
אני מצהיר שחום גופי מתחת ל-38 מעלות צלזיוס (חובה)
אני מצהיר על העדר שיעול (חובה)
אני מצהיר על העדר קושי בנשימה (חובה)
אני מצהיר כי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים (חובה)