טופס הצהרת בריאות

בהתאם לתקנות לשעת חירום משרד הבריאות – נגיף covid-19 קורונה
(חובה למלא את כל הפרטים ולסמן את כל הסעיפים בטופס)


    הריני מצהיר בזאת על היעדר תסמינים, קרי:

    יש לסמן את כל האפשרויות
    אני מצהיר שחום גופי מתחת ל-38 מעלות צלזיוס (חובה)
    אני מצהיר על העדר שיעול (חובה)
    אני מצהיר על העדר קושי בנשימה (חובה)
    אני מצהיר כי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים (חובה)
    אני בעל תו ירוק, או עם תעודת החלמה בתוקף או עם טופס תוצאת בדיקת קורונה שלילית שנעשתה ב48 שעות לפני העבודה (חובה)